Skip to main content

Je bent nog niet ingelogd.
Als je inlogt dan kunnen de gegevens worden opgeslagen voor later gebruik.

Vakantie Boeken

Dit formulier zal zich zelf aanpassen naar de keuzes die er worden gemaakt.
Het kan dan ook zijn dat je velden pas ziet na een gemaakte keuze.

Als je het formulier hebt verzonden krijg je een scherm met een bericht.
Als je deze ziet moet je ook een email ontvangen ter bevestiging, krijg je geen email controleer dan ook je spammap.
Heb je binnen 5 tot 10 minuten geen bevestiging ontvangen neem dan contact op.

Ik wil boeken als....
Maak een keuze
Ik ga voor de eerste keer mee
Maak een keuze
Vul je voornaam in
Vul je roepnaam in
Vul je achternaam in
Vul je adres in
Vul je postcode in
Vul je woonplaats in
-- Vul je geboortedatum in
Vul je e-mailadres in
Ongeldige invoer
Vul uw telefoonnummer in
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ik ben een
Maak een keuze
Burgerlijke staat
Maak een keuze

Geef hier de contact gegevens op van de persoon die tijdens de vakantie van je bereikbaar is voor noodgevallen.

Voor en Achternaam Noodcontact
Telefoonnummer Noodcontact
Je relatie met het Noodcontact
Vul je beroep in (of welke je hebt gedaan)
Volg je op dit moment een dagopleiding
Maak een keuze

Voor studenten hanteren wij een speciaal tarief.

Vul je studie in
Heb jij lichamelijke klachten waardoor er voor jou beperkingen zijn in het verzorgen en tillen van onze gasten en/of het duwen van rolstoelen
Maak een keuze

0/500

Vermeld hier je klachten

0/500

Beschrijf je motivatie
Heb je een PGB? <span style="font-size: 12px;">(Persoons Gebonden Budget)</span>
Maak een keuze

Geef hieronder de gegevens op van je huisarts.

Vul je huisarts in
Vul een geldig telefoonnummer in (alleen 0123456789 toegestaan)
Dieet
Maak een keuze

0/500

Vul je dieet in

Voor welke reis wil je je inschrijven

Maak een keuze
Maak een keuze (of kies een andere vakantie dan uw eerste keus)
Heb je een doorlopende reisverzekering:
Maak een keuze

Ichthus Reizen zal dan een reisverzekering afsluiten. Dit is tegen betaling van € 30,-

Wens je tegen betaling en beschikbaarheid, en indien mogelijk, in de accommodatie gebruik te maken van een 1 pers. kamer?
Maak een keuze

Medische gegevens
Hieronder staan vragen omtrent je medische gegevens. Als je de vraag met ja beantwoord komt er een invulveld waar je het kunt beschrijven

Heb je een zorgvraag
Maak een keuze

0/500

Beschrijf hier je zorgvraag
Ziektebeeld
Maak een keuze

0/500

Beschrijf hier je ziektebeeld
Gebruik je medicatie
Maak een keuze
Heb je de medicatie in eigen beheer
Maak een keuze

0/500

Beschrijf je medicatie
Welke hulp heb je nodig<br>Als je een vakje aanklikt kan het zijn dat er extra vragen beantwoord moeten worden.







Maak een keuze
Wat voor tillift wens je
Maak een keuze

0/500

Beschrijf je hulpvraag
Maak je gebruik van



Maak een keuze
Voor incontinentiematriaal heb ik het volgende


Geef uw opties
Rolstoel gebruik
Maak uw keuze
FREQUENTIE: (aanvinken wat van toepassing is)


Ongeldige invoer
Kun je tijdens de reis plaatsnemen op de busbank?
Maak een keuze
Wat kun je
Ongeldige invoer

0/500

Ongeldige invoer

0/500

Ongeldige invoer

0/500

Ongeldige invoer
U moet akkoord gaan
U moet akkoord gaan